届出申請書一覧

各種届出・申請書をダウンロードできます。必要事項を記入し、健康保険組合ではなく事業所担当者へ提出してください。記入のし方がわからないときは記入例を参照してください。

保険証に関するもの

申請書によっては、保険証の記号・番号の代わりにマイナンバーでの申請が可能です。
マイナンバーでの申請を希望される場合は、健康保険組合にお問い合わせください。(追加提出書類有り。)

名 称 用 紙 記 入 例
氏名変更(訂正)届  
健康保険被保険者証再交付申請書(兼 滅失届) 滅失
劣化

扶養に関するもの

名 称 用 紙 記 入 例
健康保険(税)被扶養者(異動)届
フジクラ、フジクラ労働組合、フジクラファシリティーズ、フジクラハイオプト、沼津熔銅、フジクラビジネスサポート、フジクラエンジニアリング、フジクラコンポーネンツ、エフ・ピー・エス技研、フジクララインテック西日本、オプトエナジー、フジクラキューブ、フジクラ・ダイヤケーブル
追加
削除
健康保険被扶養者(異動)届
フジクラ物流、富士資材加工、東北フジクラ、青森フジクラ金矢、フジクラソリューションズ、西日本電線、西日本電線労働組合、シンシロケ-ブル、西電デンソ-、フジクラプレシジョン、ファイバーテック
扶養申請に伴なう状況届  
就業契約内容証明書  
給与・賞与支払額予定表  
給与・賞与支払額証明書  
被扶養者認定申立書  

添付書類

被扶養者となれることを証明する証明書類

※証明書類は家族の状況によって異なります。一覧表を確認し、不明な点があれば事務所担当者または健康保険組合までお問合せください。

給付・請求に関するもの

申請書によっては、保険証の記号・番号の代わりにマイナンバーでの申請が可能です。
マイナンバーでの申請を希望される場合は、健康保険組合にお問い合わせください。(追加提出書類有り。)

名 称 用 紙 記 入 例
出産手当金 出産手当金付加金 請求書 ※1  
被保険者 家族 出産育児一時金 請求書 ※2
療養費 第二家族療養費 請求書
傷病手当金 傷病手当付加金 請求書 ※1  
埋葬料(費)・家族埋葬料 請求書 本人
家族
海外療養費支給申請添付書類様式  
第三者の行為による傷病届 交通事故  
交通事故以外
健康保険限度額適用認定申請書
健康保険限度額適用・標準負担額減額適用認定申請書 ※3

※1 申請用紙はダウンロードできません。事業所担当者にお申し出の上、お取寄せください。

※2 直接支払制度・受取代理制度を利用していない方しか使用できません。

※3 低所得者(住民税非課税者)用の申請用紙です。詳しくはこちらを参照してください。

保健事業に関するもの

名 称 用 紙 記 入 例
藤山荘利用申込書
人間ドック・脳ドック利用申込書
人間ドック・脳ドック利用補助金申請書
人間ドック・脳ドック利用補助金申請書
(任意継続者用)
 
介護・健康教室参加申込書
介護・健康教室自宅学習セット申込書
オンライン版介護・健康教室参加申込書

※申請に関する注意

  • ・ 申請書はA4用紙で印刷してください。(裏紙印刷は不可)
  • ・ 事業所担当者を経由して提出してください。(任意継続被保険者の方は健康保険組合に提出)