Fujikura Health Insurance Society フジクラ健康保険組合

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各種届出・申請書ダウンロード

各種届出・申請書をダウンロードできます。必要事項を記入し、健康保険組合ではなく事業所担当者へ提出してください。記入のし方がわからないときは記入例を参照してください。

各種届出・申請書ダウンロード

保険証・扶養に関するもの

申請書によっては、保険証の記号・番号の代わりにマイナンバーでの申請が可能です。
マイナンバーでの申請を希望される場合は、健康保険組合にお問い合わせください。(追加提出書類有り。)

名 称 用 紙 記 入 例
健康保険(税)被扶養者(異動)届 ※1 pdf 追加 pdf削除 pdf
健康保険被保険者証再交付申請書(兼 滅失届) pdf pdf

※ 保険証の「事業所名称」が下記の方は使用できません。
フジクラ物流、富士資材加工、東北フジクラ、青森フジクラ金矢、フジクラソリューションズ、西日本電線、西日本電線労働組合、シンシロケ-ブル、西電デンソ-、フジクラプレシジョン、フジクラ・ダイヤケーブル、ファイバーテック

給付・請求に関するもの

申請書によっては、保険証の記号・番号の代わりにマイナンバーでの申請が可能です。
マイナンバーでの申請を希望される場合は、健康保険組合にお問い合わせください。(追加提出書類有り。)

名 称 用 紙 記 入 例
出産手当金 出産手当金付加金 請求書 ※1   pdf
被保険者 家族 出産育児一時金 請求書 ※2 pdf pdf
療養費 第二家族療養費 請求書 pdf pdf
傷病手当金 傷病手当付加金 請求書 ※1   pdf
埋葬料(費)・家族埋葬料 請求書 pdf 本人 pdf家族 pdf
海外療養費支給申請添付書類様式 pdf  
第三者の行為による傷病届※3 pdf  
健康保険限度額適用認定申請書 pdf  
  • ※1 申請用紙はダウンロードできません。事業所担当者にお申し出の上、お取寄せください。
  • ※2 直接支払制度・受取代理制度を利用していない方しか使用できません。
  • ※3 交通事故以外の場合は、「事故発生状況報告書」・「第三者側の自動車損害賠償保険等の内容について」は不要です。

保健事業に関するもの

名 称 用 紙 記 入 例
藤山荘利用申込書 pdf pdf
人間ドック・脳ドック利用申込書 pdf pdf
人間ドック・脳ドック利用補助金申請書 pdf pdf
介護・健康教室参加申込書 pdf pdf
介護・健康教室自宅学習セット申込書 pdf pdf

被扶養者認定調査

名 称 用 紙 記 入 例
氏名変更(訂正)届 pdf  
就業契約内容証明書 pdf  
給与・賞与支払額証明書 pdf  
被扶養者認定申立書 pdf  
※申請に関する注意
・ 申請書はA4用紙で印刷してください。(裏紙印刷は不可)
・ 事業所担当者を経由して提出してください。(任意継続被保険者の方は健康保険組合に提出)
Fujikura Health Insurance Society フジクラ健康保険組合
〒135-0042 東京都江東区木場1-5-1
  • Tel.03-5606-1031
  • /
  • Fax.03-5606-1560

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