病気やケガをしたとき
医療費が高額になったとき

自己負担が高額になると一部が払い戻されます(70歳未満の場合)

治療費がかさみ窓口で支払う自己負担額が高額になったときは、その負担を軽くするため、診療月ごとに一定額(自己負担限度額)を超えた額があとで払い戻されます。これを高額療養費(被扶養者は家族高額療養費)といいます。
70歳~74歳の高齢受給者の自己負担が高額になったときの自己負担限度額については、「高齢者の自己負担額が高額になると一部が払い戻されます(70歳~74歳の場合)」をご参照ください。

自己負担限度額の計算の仕方

高額療養費の自己負担限度額は、

  • ① 月の1日から末日までを単位に診療月ごと
  • ② 1人ごと
  • ③ 病院(外来・入院別、医科・歯科別など)ごとに計算します。

1人では自己負担限度額に満たない場合は、世帯で合算することもできます。

70歳未満の自己負担限度額表

区 分 高額療養費の自己負担限度額(診療月ごと)
標準
報酬
月額
ア 83万円以上 252,600円+(総医療費−842,000円)×1%
イ 53万円~79万円 167,400円+(総医療費−558,000円)×1%
ウ 28万円~50万円 80,100円+(総医療費−267,000円)×1%
エ 26万円以下 57,600円
オ 低所得者(住民税非課税者) 35,400円

※ 特別室へ入院した場合の差額ベッド代や、入院時の食事の負担額などは、高額療養費の対象とはなりません。

「限度額適用認定証」の交付を受ければ、保険医療機関の窓口での支払額を自己負担限度額までにすることができます。

次の場合は、自己負担限度額がさらに軽減されます

世帯で合算して計算するとき

1人・1ヵ月・1件ごとの自己負担額が限度額に満たない場合でも、同一月・同一世帯内で21,000円以上の自己負担額が複数生じたときは、その額を合算することができます。合算した合計額が自己負担限度額を超えたときは、超えた額が「合算高額療養費」として健保組合から支給されます。

1年間で3回以上該当したとき

直近の1年(12ヵ月)間に、同一世帯で3回以上高額療養費に該当した場合には、4回目からは自己負担限度額が下表のように引下げられます。

3回以上該当した場合の4回目からの自己負担限度額

区 分 自己負担限度額(1ヵ月当たり)
140,100円
93,000円
44,400円
44,400円
24,600円

特定疾病の治療をうけているとき

「人工透析を受けている慢性腎臓疾患」、「血友病」、「抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群」の長期患者については、特定疾病の認定を受けると、1ヵ月の自己負担限度額は10,000円となります。
ただし、人工透析患者で標準報酬月額53万円以上に該当する人の1ヵ月の自己負担限度額は20,000円になります。該当する人については、健保組合に「特定疾病療養受領証」の交付申請を行ってください。

手続き

高額療養費については、当健康保険組合において、自動で計算して支給しますので、請求申請は不要です。

医療保険と介護保険の負担が大きいとき

同一世帯で1年間に医療保険と介護保険ともに自己負担がある場合に、それらの自己負担額を合算した額が限度額を超えた場合は、超えた分がそれぞれ払い戻されます。

当健保組合の付加給付

一部負担還元金/家族療養費付加金

本人または1人の被扶養者が同一月、同一医療機関等で診療を受けたとき、療養(食事療養および生活療養を除く。)に要した費用の自己負担額(入院・通院別。また、医療機関の処方せんに基づき薬局で薬剤の支給が行われた場合は合算して1件とみなす。)として支払った額(高額療養費が支給される場合はその額を除く。)から25,000円を控除した額(100円未満切り捨て)を支給します(算出額が1,000円未満の場合は不支給)。

合算高額療養費付加金

合算した自己負担額(合算高額療養費および入院時食事療養標準負担額・生活療養標準負担額を除く。)から1件(医療機関の処方せんに基づき薬局で薬剤の支給が行われた場合は合算して1件とみなす。)につき25,000円を控除した額(100円未満切り捨て)を支給します(算出額が1,000円未満の場合は不支給)。

手続き

高額療養費および付加給付は健康保険組合で自動計算して支給しますので、申請は不要です。(一部、公費対象・市町村からの助成がある場合等を除く。)
支給は診療月の3ヶ月後(最短)となります。