Fujikura Health Insurance Society フジクラ健康保険組合

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フジクラ健康保険組合被扶養者認定基準

目的

この基準は、健康保険法第3条第7項に基づく被扶養者の認定にあたってその取扱いを公平に行うことを目的とする。

認定の時期

被扶養者を認定する時期は、被保険者に次の各号の事由が生じ、所要事項を記載した被扶養者届または被扶養者異動届の提出があったときとする。

  • ・ 被保険者の資格を取得したとき。
  • ・ 被扶養者に異動があったとき。
  • ・ 被保険者証の更新のとき、または組合が被扶養者の再認定を必要と認めたとき。

被扶養者の範囲

  • 1. 被扶養者の範囲は次のとおりとする。
    • ① 主として被保険者により生計を維持される次の者。
      • (イ) 直系尊属(養父母を含む)
      • (ロ) 配偶者(内縁を含む)
      • (ハ) 子(養子を含む)、孫
      • (ニ) 弟、妹
    • ② 被保険者と同一の世帯に属し、主としてその被保険者により生計を維持される次の者。
      • (イ) 被保険者の三親等内の親族またはその配偶者、あるいは配偶者の三親等内の親族
      • (ロ) 被保険者と内縁関係にある配偶者の父母および子
      • (ハ) 被保険者と内縁関係にある配偶者の死後、引き続き住居家計を同じくしている父母および子
  • 2. 前項各号のいずれかに該当する者(ただし、①項のうち配偶者である妻を除く)で、16歳以上60歳未満の者については、特に扶養しなければならない事情があると組合が認めた場合に限り被扶養者として認定する。

認定の基準

  • 1. 「主として被保険者により生計を維持される者」とは、常態として継続してその生計費の半分以上を被保険者が負担していなければ被扶養者となるべき生計維持関係はないものとみなす。
  • 2. 「同一世帯に属する」とは、住居および家計を共にすることであり、住居を共にするとは、常態として継続的に同一家屋内において生活していることをいい、家計とは、一家の生計を維持するために必要な経費をいう。

被扶養者の帰属

  • 1. 共同扶養などのため主たる生計維持者が明らかでない場合は、被扶養者の属する世帯を事実上管理し、当該世帯の中軸となる者をもって主たる生計維持者とする。
  • 2. 未成年の子女を扶養するに足る収入等を両親のいずれかが有している場合、および夫婦の一方が他の配偶者を扶養するに足る収入等を有している場合は、原則として扶養能力のある親および扶養能力のある配偶者の被扶養者とする。

収入の範囲

この基準で定める収入の範囲は次の通りとする。

  • ① 勤労収入
  • ② 副業収入(農業.商業.漁業.林業.原稿料.出演料等)
  • ③ 投資収入(株式.決算剰余配当金等)
  • ④ 各種年金(恩給含む)
  • ⑤ 利子収入(預金利子.有価証券等による利子収入)
  • ⑥ 不動産賃貸収入(土地.家屋等)
  • ⑦ 雇用保険法による失業給付金
  • ⑧ 健康保険法による傷害手当および労災保険法による休業補償費
  • ⑨ 生活保護法による生活扶助料
  • ⑩ その他実質的に収入と認められるもの

収入の把握

  • 1. 組合は前条に示された認定対象者の収入を可能な限り正確に把握するため、必要に応じて被保険者および認定対象者に対して収入状況を証明する書類等の提出を求めることができる。
  • 2. 組合は認定対象者の収入を推定しうる合理的な方法があれば、その方式に基づく推定収入額を加算した額をもって、認定対象者の収入とすることができる。

効力の発生及び消滅

被扶養者の効力の発生または消滅は、被扶養者届、もしくは同異動届の提出により認定した日とする。

認定の手続き

組合所定の被扶養者届、または同異動届に、それぞれ該当する次の書類を添付して提出する者とする。ただし、義務教育終了前の子および孫を被扶養者とするときは、添付書類は必要ないものとする。

扶養に関する事実の立証義務

  • 1. 被保険者は認定を受けようとする家族が被扶養者の要件に該当することを文書をもって立証しなければならない。
    • (イ) 被保険者との親族関係
    • (ロ) 生計維持の関係
    • (ハ) 同居の事実関係
  • 2. 満16歳以上60歳以下の通常就業年齢にある者については、就業できない事情または就業していない旨の事実を立証しなければならない。
    • (イ) 学生の場合…在学証明書または学生証の写
    • (ロ) 病気の場合…医師の診断書または証明書
    • (ハ) 身体障害の場合…身体障害者手帳の写或いは医師の診断書または証明書
    • (ニ) 無職の場合…就労できない旨の被保険者の申立書

認定の取消

被保険者が届出に相違した記載をして認定を受けたことが判明した場合には、認定の時点にさかのぼってその資格を取消する。

異議の申立て

被保険者が被扶養者認定に関する組合の決定に不服があるときは、組合に再審請求を行ない、異議を申し立てることができる。


別添1 収入がある者についての被扶養者の認定(その1)

  • (1)被扶養者としての届出に係る者(以下「認定対象者」という。)が被保険者と同一世帯に属している場合
    • ① 認定対象者の年間収入が130万円未満(認定対象者が60歳以上の者である場合または概ね厚生年金保険法による障害厚生年金の受給要件に該当する程度の障害者である場合は180万円未満)であって、かつ、被保険者の年間収入の2分の1未満である場合は、原則として被扶養者に該当するものとする。
    • ② 前期・の条件に該当しない場合であっても,当該認定対象者の年間収入が130万円未満(同上)であって、かつ、被保険者の年間収入を上回らない場合には、当該世帯の生計の状況を総合的に勘案して、当該被保険者がその世帯の生計維持の中心的役割を果たしていると認められる時は、被扶養者に該当する者として差し支えないこと。
  • (2)認定対象者が被保険者と同一世帯に属していない場合認定対象者の年間収入が130万円未満(同上)であって、かつ、被保険者からの援助による収入額より少ない場合には、原則として被扶養者に該当するものとすること。
  • (3)前期(1)および(2)により被扶養者の認定をおこなうことが実態と著しくかけ離れたものとなり、かつ、社会通念上妥当性を欠くことになると認められる場合には、その具体的事情に照らし最も妥当と認められる認定を行うものとすること。特に障害年金受給者、病弱者等については収入額のみによって取り扱うことなく、当該世帯の必要経費、その生活の実態を総合的に勘案して判定するものとする。

別添2 収入がある者についての被扶養者の認定(その2)

  • (1) 夫婦が2名とも60歳未満の場合 夫婦単位の年間収入合計が
    ① 130万円未満 2名とも認定
    ② 130万円以上~208万円未満 収入の少ない者1名のみ認定
    ③ 208万円以上 2名とも否認定
  • (2) 夫婦が60歳以上と60歳未満の場合 夫婦単位の年間収入合計が
    ① 130万円未満 2名とも認定
    ② 130万円以上~180万円未満
    60歳未満者の収入が130万円以上であっても130万円未満であっても
    60歳以上の者1名のみ認定
    ③ 180万円以上~248万円未満 収入の少ない者1名のみ認定
    ④ 248万円以上 2名とも否認定
  • (3) 夫婦が2名とも60歳以上の場合 夫婦単位の年間収入合計が
    ① 180万円未満 2名とも認定
    ② 180万円以上~288万円未満 収入の少ない者1名のみ認定
    ③ 288万円以上 2名とも否認定

別添3 被扶養者認定届の添付書類

被保険者が被扶養者の届出をする場合は、被扶養者届と次に揚げる書類のうち必要な書類を添付しなければならない。また、認定の資格確認には次表以外の書類が必要となる場合があります。

区 分 書 類
被扶養者との続柄 戸籍謄本または住民票
同居を必要とする者 住民票など
別居の場合 送金証票(写)(最近3ヶ月分以上)
16歳以上の在学者 在学証明書(写)または学生証(写)
傷病のため労働できない者 医師の診断書または証明書
身体障害者 医師の診断書または証明書または身体障害者手帳(写)
恩給、年金受給者 年金証書または年金額改訂通知書(写)
パートタイマー等勤労収入のある者 給与明細書または証明書
無職、無収入の者 課税(非課税)証明書および就労できない旨の被保険者の申立書
商業、農業等による収入のある者 当該市町村長または税務署長の証明書
その他 被扶養者認定上必要と認める上記以外の書類
参考:就業していた者の添付書類
  • ① 雇用保険(失業保険)受給前
    ・ 離職票1および2または資格喪失確認通知書(離職票の交付を受けていないとき)
  • ② 雇用保険の受給を延長した場合
    ・ 離職票1および2および受給延長通知書
  • ③ 雇用保険受給後
    ・ 受給資格者証(終了証)
  • ④ 雇用保険の適用がなかった場合
    1. 退職証明書
    2. 雇用保険に未加入の旨を証明する書類
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